Tratamento da fimose

A postectomia ou a posteoplastia tem sido o tratamento tradicional para fimose, porém, não é mais a única opção atualmente. A circuncisão no recém-nascido é um dos procedimentos cirúrgicos mais antigos executados até nossos dias, e feito ainda como ritual ou cosmética. É considerado o quinto procedimento mais comum nos Estados Unidos. Atualmente, a circuncisão neonatal de rotina não é recomendada, nem condenada pela Academia Americana de Pediatria. Uma das indicações da circuncisão seria a prevenção das doenças sexualmente transmissíveis. Porém, não há um consenso em relação a todas elas, já que devemos separar as de origem viróticas e as não viróticas.

BASES DO TRATAMENTO

Se a fimose causa obstrução do trato urinário, o paciente deve ser encaminhado ao urologista, que fará uma postectomia ou outra técnica cirúrgica referida, como plastia prepucial, ou até mesmo dilatar a abertura prepucial sem remover tecido. Alguns recomendam o uso de cremes esteróides como tratamento efetivo não invasivo, mesmo nas fimoses adquiridas. Assim, o tratamento da fimose pode ser conservador ou cirúrgico.

• Tratamento conservador - Na última década, houve o advento do uso tópico de medicamentos e antiinflamatórios esteróides e não-esteróides para o tratamento dos prepúcios ditos não retráteis. O tratamento inicial com aplicação tópica de corticosteróides pode ser indicado devido à sua baixa morbidade, por ser indolor, não traumático e principalmente pelo baixo custo. A literatura tem demonstrado a eficiência do tratamento tópico com esteróides para aliviar a estenose prepucial. Este tratamento se baseia no efeito da aceleração do crescimento e expansão do prepúcio, que ocorre normalmente ao longo de vários anos e que geralmente resulta no alívio espontâneo da condição não retrátil.
• Tratamento cirúrgico - A postectomia clássica consiste na retirada parcial ou completa do prepúcio com a aproximação das margens da pele à borda mucosa restante do prepúcio. Uma alternativa cirúrgica à postectomia clássica em pacientes mais jovens é a utilização de aparelhos e dispositivos plásticos.
  
  Este é um Blog apenas dedicado ao tema da fimose, temos inúmeros artigos relativos a este tema. Para os consultar aceda ao índice de artigos relativos a fimose.

Fimose

A verdadeira definição de fimose ou estenose prepucial é confusa na literatura. Podemos defini-la como um enrijecimento na parte distal do prepúcio, que impede a sua retração. Consiste em um estreitamento congênito ou adquirido da abertura prepucial, caracterizada por um prepúcio não retrátil, sem aderências, que pode causar acúmulo de secreção, podendo resultar em irritação e balanites. Em casos extremos, este estreitamento pode tornar-se uma obstrução verdadeira, interferindo na micção, podendo causar, subsequentemente, pressão retrógrada à bexiga, ureteres e rins. O prepúcio é uma estrutura que ao nascimento é quase sempre aderente à glande, firme e não retrátil. Esta aderência resulta de haver uma camada comum de epitélio escamoso entre a glande e a camada interna, mucosa, do prepúcio. Este continua firme e aderente até que a descamação se desfaça. Estes processos acontecem gradualmente e tornam-se quase completos em torno dos três anos de idade. Assim, o prepúcio cobre completamente a glande durante o período em que a criança ainda não apresenta controle esfincteriano, protegendo a glande ao evitar o contato direto com fraldas ou roupas. Oster demonstrou que, nos recém-nascidos masculinos, o prepúcio é retrátil somente em 4%, aos seis meses, em 20%, aos três anos, em 50% e aos 17 anos, em 99%. Desta maneira, a fimose no recém-nascido é fisiológica e se apresenta como uma estrutura tubular, e o prepúcio imaturo não deve ser retraído para higiene ou por qualquer outra razão. Mesmo nas crianças maiores e adolescentes, a fimose dita fisiológica pode cursar sem problemas como obstrução, dor ou hematúria. Nesta faixa etária, não deve ser confundida com o prepúcio redundante. A fimose verdadeira ou patológica é menos comum e associada a um anel cicatricial esbranquiçado não retrátil. Os sintomas incluem disúria, sangramento e, ocasionalmente, retenção urinária e enurese. Basicamente, são duas entidades, a congênita e a adquirida, baseadas na idade e fisiopatologia. Ambas se referem à dificuldade ou à incapacidade de retrair o prepúcio distal sobre a glande. Uma vez que o prepúcio possa ser retraído de tal maneira que a glande se exteriorize completamente, não se trata de fimose. Existem, porém, situações intermediárias, com retração parcial e aderências bálano-prepuciais, e a retração total, mas com uma área de estreitamento do prepúcio, no corpo peniano, levando a um aspecto de ampulheta. Outra situação associada às aderências prepuciais é a presença de “pérolas” brancas, cistos de esmegma, sob o prepúcio, devido às escamas epiteliais retidas, que se resolvem espontaneamente. A fimose adquirida está associada à retração prepucial forçada. Esta forma de retração não é recomendada e acarreta várias fissuras longitudinais na abertura prepucial distal. O resultado, quando este prepúcio é levado novamente à sua posição normal, é uma cicatrização circular com a formação de um tecido fibrótico. Irritações químicas, como a dermatite amoniacal, urina residual ou a infecção secundária por colonização do esmegma, também são causas de fimose adquirida. Estas formas também se apresentam com baloneamento à micção, desconforto miccional e bálano-postites de repetição.

Tratamento do priapismo

Os objetivos do tratamento do priapismo são:

• esvaziar o corpo cavernosos;
• melhorar a dor do paciente;
• prevenir a impotência.

Exame inicial deve incluir massagem prostática que algumas vezes induz à detumescência . É importante coleta do líquido prostático para exame bacteriológico. A febre e a leucocitose podem estar presentes na ausência de infecção.

Priapismo Agudo Reversível

Os pacientes geralmente tratam-se em casa. O esvaziamento da bexiga, banhos quentes e exercícios são as técnicas recomendadas. O paciente deve ser encorajado a esvaziar a bexiga freqüentemente, assim que o processo se inicie, assim como aumentar a ingesta hídrica. Se o processo não se resolver em três horas, o paciente deve procurar o hematologista.

Priapismo Prolongado Agudo

Etiologias possíveis são infecção (principalmente na próstata), traumatismo recente, excesso de álcool, uso de maconha e atividade sexual. O tratamento é direcionado para hidratação parenteral vigorosa, narcóticos e, caso necessário, inserção de um cateter de Foley para promover o esvaziamento da bexiga. Deve-se manter o nível de hemoglobina S menor ou igual a 30% e o hematócrito abaixo de 35%. Isto se obtém com a eritracitaferese. Os pacientes que respondem à terapia transfusional começam a apresentar detumescência dentro de um a dois dias, embora a regressão completa possa levar semanas ou meses. Os conceitos no tratamento cirúrgico do priapismo severo na doença falciforme estão sendo substituídos por procedimentos mais simples com intervenção clínica mais precoce. As opiniões ainda não são uniformes porém os estudos recentes sugerem que se a detumescência ainda não se iniciou dentro de 24 horas após a terapêutica transfusional, uma resposta importante a este tratamento não será atingida. Neste caso proceder-se-á a uma aspiração peniana. Se não houver resolução, o procedimento de Winter ou modificado é o recomendado, sob anestesia local em adultos e geral em crianças. Consiste em um tipo de shunt no corpo esponjoso e é realizado inserindo- se uma agulha ou scalp na glande em um dos corpos cavernosos com aspiração do sangue viscoso. Após isto mantém- se uma pequena comunicação após a retirada do scalp e o fechamento da pele, de tal forma que permita uma drenagem contínua do sangue do corpo cavernoso do pênis à circulação sistêmica. Uma compressão intermitente é então aplicada com esfigmomanômetro para impedir refluxo. Este shunt geralmente fecha- se espontaneamente após um período de semanas, podendo ser também fechado cirurgicamente, caso necessário. A função erétil subsequente costuma ser normal. Se após vários dias o paciente ainda continuar com priapismo o procedimento deve ser repetido ou ser feito um grande shunt do corpo esponjoso lateralmente na base do pênis, sob anestesia geral. O shunt com safena não é mais recomendado. Sem intervenções, o priapismo severo provavelmente leva à perda parcial ou completa da função erétil em tono de 80% dos casos. Em melhores circunstâncias, as transfusões e cirurgia diminuem esta incidência em 25- 50% dos casos, se bem realizada.

Priapismo

O priapismo é uma ereção persistente e dolorosa do pênis. Existem quatro padrões clínico:

• Ereção aguda- reversível, com edema, geralmente de início menor que três horas. Esse padrão não está associado com impotência, já que o episódio desaparece. Os episódios repetitivos são muito comuns, ocorrendo em mais de 40% dos pacientes. Os episódios de curta duração podem não ser dolorosos. Em alguns pacientes o problema é transitório enquanto em outros pode levar à impotência.
• Ereção aguda, dolorosa e prolongada que dura mais que três horas. Caracterizada por intensa dor na região peniana que pode vir acompanhada de disúria ou intenso edema na região peniana. Pode perdurar por vários dias a semanas, podendo evoluir para impotência parcial ou completa de duração variável.
• Aumento crônico do tamanho do pênis, geralmente indolor que pode persistir por meses ou anos. Este padrão geralmente se desenvolve após um episódio prolongado e freqüentemente está associado com impotência parcial ou completa.
• Priapismo crônico agudizado- algumas vezes após alguns anos os pacientes com edema crônico persistente podem apresentar recidiva do priapismo doloroso agudo.

Fisiopatologia

Os mecanismos específicos que podem precipitar os episódios de priapismo agudo geralmente se iniciam durante o sono e algumas vezes após atividade sexual, porém freqüentemente não se consegue detectar nenhum agente precipitante. O episódio noturno muitas vezes está correlacionado com uma bexiga volumosa. Alguns casos podem ser precipitados ou exacerbados por desidratação. A fisiopatologia do priapismo ainda não está bem esclarecida. O fluxo venoso do corpo cavernoso nem sempre está totalmente ocluído como antes havia sido postulado. Em alguns episódios o pO2 do corpo cavernoso está reduzido, não chegando a zero. Estes fatos estabelecem o uso racional de transfusão de hemácias normais, já que estas células vão até a área de pouca circulação. Presume-se que o fluxo lento, viscoso, desoxigenado que ocorre localmente leve a uma oclusão do fluxo. Segue- se a isso, edema e inflamação. A retirada desse material pode retardar a lesão irreversível do corpo cavernoso. A eletroforese de hemoglobina do sangue do pênis em pacientes transfundidos por vezes mostra que a hemoglobina A entra no corpo cavernoso. Estas observações estabelecem o uso racional da aspiração e irrigação e estabelecimento de um shunt temporário do corpo esponjoso. Em alguns casos o fluxo arterial e o sangüíneo total estão aumentados e não existem evidências de obstrução. O pO2 do pênis, nestes casos, está normal. Se a obstrução local aparece como causa improvável para o episódio de priapismo, discute- se a mediação ou influência do sistema nervoso central no processo de ereção. O corpo cavernoso do pênis é um reservatório de sangue especializado, caracterizado pela passagem lenta do sangue em um local que funciona como uma rede de septos. Esta circulação pode ficar com estase local com isso ocorrendo o afoiçamento e obstrução da drenagem venosa. Essa obstrução que ocorre na AF leva a um edema intersticial e com o tempo, fibrose da trabécula.
O priapismo prolongado constitui uma urgência urológica necessitando de intervenção imediata para evitar lesão peniana isquêmica e permanente.

Carcinoma epidermóide do pênis

O carcinoma epidermóide do pênis, embora raro em países desenvolvidos, está associado à alta morbidade decorrente da própria doença e/ou de seu tratamento. O perfil social, econômico e cultural dos pacientes com carcinoma peniano dificulta o diagnóstico precoce, o tratamento e o seguimento dos enfermos. Os diferentes sistemas de estadiamento e a falta de padronização de condutas clínicas contribuem para vieses na avaliação individual dos casos e resultam em dificuldades na abordagem terapêutica. Não existem estudos prospectivos, randomizados e com amostragem suficiente que permitam estabelecer a conduta mais adequada nos diversos estádios da enfermidade. Algumas dúvidas referentes ao manejo das regiões inguinais permanecem ainda sem resposta. Neste contexto, merecem maior atenção os pacientes com ausência de linfonodos inguinais suspeitos, porém com tumores profundos e de alto grau histológico, o que caracteriza risco intermediário de doença oculta. Vários pacientes são submetidos à linfadenectomia desnecessariamente, enquanto uma parcela dos casos com doença inguinal oculta é colocada em vigilância, retardando-se o tratamento. Avanços nas técnicas de imunohistoquímica e biologia molecular têm permitido identificar o papel de vírus epiteliotrópicos, como o papilomavírus humano, na etiologia e prognóstico do carcinoma peniano. Estudos multicêntricos deveriam ser realizados na tentativa de identificar as principais variáveis de prognóstico do carcinoma epidermóide peniano, possibilitando assim uma melhor abordagem clínica destes tumores.

Doença de Bowen

A Doença de Bowen designa carcinoma in situ, podendo apresentar-se com lesões em placa de contornos nítidos, irregulares, salientes, eritêmato-escamativas e até verrucosas, hipo ou hiperpigmentadas e, eventualmente, exulceradas. A evolução é lenta e progressiva, geralmente assintomática, sendo possível a ocorrência de dor local, irritação, prurido e sangramentos. A histopatologia mostra desorganização da epiderme com perda da polaridade celular da basal para a córnea, hiperplasia com fusão das cristas interpapilares, hiperparaqueratose com atipias e células disceratóticas malignas, e presença de mitoses, sem ultrapassar a membrana basal primária. Na região perianal, essa anomalia está fortemente associada a doenças inflamatórias do cólon, como retocolite ulcerativa,3 doença de Crohn4 e carcinoma do reto, supostamente devido à irritação local que produzem. O papilomavírus humano também tem sido responsabilizado pelo aparecimento desse tumor na região perianal. Deve-se diferenciá-la da doença de Paget extramamária, carcinoma basocelular, ceratose seborréica, dermatose papulosa nigra, líquen simples crônico, líquen escleroatrófico, melanoma maligno, condiloma acuminado, eczemas e extensão descendente de carcinoma do reto. Os recursos terapêuticos estão sendo estudados a fim de se obter tratamento que reduza as complicações e evite as recidivas. As terapias propostas atualmente são excisão cirúrgica, criocirurgia, terapia fotodinâmica e laser.

Tumor de Buschke-Löwenstein

O tumor de Buschke-Löwenstein, também designado por condiloma acuminatum gigante, é uma variante rara de condiloma que se apresenta clinicamente como uma lesão tumoral extensa na região genital, anal e/ou perianal. Foi descrito pela primeira vez em 1896 por Buschke numa lesão do pénis. Desde então, foram publicados vários casos clínicos, a maioria em localizac¸ão genital. Este tumor, com alta taxa de transformac¸ão maligna, comporta-se localmente como uma neoplasia com capacidade de invasão das estruturas adjacentes, apesar de apresentar características histológicas benignas e de não ter potencial metastático. A cirurgia é considerada a melhor opc¸ão terapêutica inicial pela maioria dos autores, mas o tumor possuiu uma alta taxa de recorrência pós-cirúrgica.

Micropênis

O tamanho considerado normal para o pênis dos homens é bem menor do que se costuma dizer. A maioria dos homens, que têm dúvida quanto ao tamanho do próprio pênis, possuem pênis normais. É mais um tabu, que vai desde a infância, sendo embutido na cabeça dos meninos, que crescem com o conceito de tamanho do pênis totalmente equivocado e superestimado. Na verdade, a média do comprimento peniano é de 12,7 - 15cm. A circunferência média aceita, durante ereção completa, é de 12,3cm. Essas medidas variam de estudo para estudo, variam de acordo com a forma de medida, e também com a raça de origem da população utilizada como amostra.
Algumas situações específicas têm indicação clínica absoluta de procedimentos reconstrutivos para restaurar aspectos funcionais ou cosméticos do pênis. Uma dessas indicações é o micropênis. Pênis realmente pequenos, que por definição são menores do que 2 desvio-padrões abaixo da média para a raça e idade do indivíduo, e que muitas vezes necessitam de alguma forma de tratamento hormonal ou cirúrgico.

Pênis incluso ou embutido

Trata-se de pênis normalmente desenvolvido e que se encontra encoberto pela gordura suprapúbica. Decorre da falta de elasticidade da fáscia de dartos que faz com que a pele peniana não seja ancorada na fáscia profunda. Em crianças obesas, a gordura suprapúbica pode encobrir o pênis, levando a distúrbios de ordem emocional nela e nos pais.

Tratamento da Doença de Peyronie

A Doença de Peyronie pode ser tratada em primeira opção com tratamentos clínicos. Em certos casos pode ser necessário, indicar-se a cirurgia quando a DP leva a uma curvatura do pênis que impede ou compromete a penetração vaginal e que a doença já esteja estável há 6 – 12 meses. Somente se pensará em cirurgia quando os tratamentos clínicos não tiverem sucesso e o paciente continuar com dificuldade para ter relação e após haver estabilização da deformidade do pênis (curvatura, constrição ou indentação e afinamento) e da(s) placa(s) juntamente com o desaparecimento de dor quando o pênis fica ereto há pelo menos 6 meses. A curvatura é sempre relacionada com a diferença de tamanho do pênis de um lado e do outro. Para corrigir essa diferença existem 2 alternativas, ou encurtar o lado mais longo ou alongar o lado mais curto o que exige o uso de enxertos. A técnica que encurta o lado mais curto chama-se plicatura ou procedimento do tipo Nesbit e deve ser utilizada em pacientes que tenham o pênis com tamanho peniano adequado. A diminuição do tamanho do pênis esperada depende da direção do grau de curvatura que o paciente apresente. Após a cirurgia o paciente deverá retornar à atividade sexual segundo orientações médicas de forma a não lesar novamente o pênis, ou seja, será uma volta gradual. Esse tipo de cirurgia não costuma causar disfunção erétil por ser a menos invasiva de todas. A técnica para alongamento do lado curto deve ser utilizada em pacientes que têm preocupação quanto ao tamanho do pênis ou que a curvatura seja excessivamente acentuada. A parte onde foram feitas as incisões e removidas as placas têm que ser cobertas com tecidos. Esse tipo de cirurgia é mais reservado a pacientes que tenham grandes deformidades no pênis, porém que tenham boa qualidade de ereção apesar da deformidade uma vez que apresenta maiores riscos causar disfunção erétil do que a técnica da plicatura. Essa técnica de alongamento também resulta na abertura da túnica albugínea que cobre os cilindros responsáveis pela ereção portanto é uma técnica que somente deve ser feita por especialistas muito experientes. O implante de prótese peniana em indivíduos com Disfunção Erétil completa e DP oferece resultados cosméticos e funcionais semelhantes aos demais pacientes com disfunção erétil em que requer implante de prótese. Segundo o Consenso da SBU de 2005, a terapia com ondas de choque não é recomendada pois “Como ainda não existem trabalhos demonstrando resultados positivos, a terapia de ondas de choque não deve ser indicada ou utilizada, até que surjam evidências positivas em relação ao seu resultado”.
Estudos mostram uma prevalência e significante associação entre a Disfunção Erétil e a Doença de Peyronie. Alguns homens com Peyronie perdem a capacidade de manter o sangue no pênis e com isso não conseguem uma boa ereção. O fato de o homem não ter uma ereção suficientemente rígida permite infelizmente que o pênis se dobre durante o ato sexual aumentando as chances de micro-traumas. Há sempre necessidade de se tratar juntamente com o Peyronie o problema de DE se houver, evitando essas lesões.

Doença de Peyronie

Doença de Peyronie (DP) é uma patologia comum entre os homens de 40 a 65 anos, e que provoca uma tortuosidade no pênis, dificultando e às vezes até mesmo inviabilizando a relação sexual. Embora a prevalência ser maior nos pacientes acima de 40 anos, cada vez mais se realiza o diagnóstico em pacientes mais jovens. É verificado que a Doença de Peyronie causa grande impacto na qualidade de vida, com grandes efeitos psicológicos. A DP corresponde à presença de placas fibrosas na túnica albugínea dos corpos cavernosos. Essas placas têm tamanhos e posicionamentos variados, desde mínimas e, portanto, de difícil percepção, até grandes e múltiplas que comprometem quase toda túnica albugínea. Em alguns casos, o início é agudo, com dor durante a ereção ou com a percepção de placas palpáveis acompanhado de deformidade peniana. Para outros pacientes, o início é mais lento e a deformidade vai se acentuando aos poucos, conforme a fibrose do corpo cavernoso que pode evoluir para a calcificação. Há uma predominância da Doença de Peyronie em pacientes diabéticos. A origem dessa calcificação não é definida ao certo, mas pode ser atribuída em parte a pequenos e repetidos traumas ocorridos durante a relação sexual, micro traumas durante as ereções noturnas ou trauma direto em indivíduos que apresentem alguma pré-disposição. Um sintoma comum é o aparecimento de um caroço que pode ser sentido embaixo da pele do pênis causando uma ereção bastante dolorosa e deixando às vezes a cabeça do pênis frouxa. Como esta patologia é progressiva, torna-se necessário efetuar-se um tratamento o mais rapidamente possível. Na fase aguda, caracteriza-se por dor, ereções dolorosas, curvatura peniana durante a ereção e placa palpável durante o exame físico.

Epispádia

Epispádia é um defeito congênito raro que afeta os homens, no qual a uretra mantém-se aberta na superfície superior do pênis. Ocorre de três formas:

• A uretra pode abrir-se na parte superior do pênis por meio da qual a urina drena.
• Toda uretra pode ficar aberta na extensão completa do pênis.
• Toda uretra pode ficar aberta com a abertura da bexiga na parede abdominal.

Diagnóstico:

• Exame físico.
• Uretrocistografia.
• Ecografia.
• Pielograma intravenoso.

O Tratamento consiste em:

• Correção cirúrgica a partir do 1º ano de vida.
• Pode haver necessidade de constituição de esfíncter urinário em casos especiais.

Cuidados pós operatório

• Higiene perineal meticulosa para prevenir infecção.
• Manter curativo local limpo e seco.
• Estar atento para dificuldade do cliente em urinar.
• Anotar aspecto e debito urinário.
• Orientar familiares quanto ao tratamento.